Adicción al tabaco: el motivo infratratado por el que las personas con trastorno mental grave mueren entre 15 y 25 años antes | Salud y bienestar

Según datos del INE, en el año 2023 el 16,6% de la población mayor de 15 años en España fumaba a diario. La cifra no ha dejado de caer en los últimos años. Esa buena noticia contrasta, sin embargo, con lo que ocurre en un grupo de población muy concreto. Según los resultados del estudio Trastorno por Uso de Tabaco en España (TUT-ESP), liderado por la Fundación Patología Dual, más del 71% de las personas atendidas en dispositivos de salud mental y adicciones cumple criterios diagnósticos de trastorno por consumo de tabaco, un trastorno mental reconocido como tal en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). “En los dispositivos de salud mental fumar no es un hábito residual, sino una adicción masiva y no tratada”, afirma el psiquiatra Ignacio Basurte, vicepresidente de la Fundación Patología Dual y autor principal del estudio.Para esta diferencia existe una explicación biológica y genética: los circuitos cerebrales que median la adicción al tabaco también están involucrados en otros trastornos mentales, de forma que existe una vulnerabilidad compartida para todos ellos. A ello, según el psiquiatra Néstor Szerman, presidente de la World Association on Dual Disorders (WADD), se une el conocido como “efecto IMAO”, generado por elementos químicos de la combustión del tabaco, que producen un efecto antidepresivo en aquellos pacientes que sufren algún tipo de depresión. “La nicotina, además, tiene un efecto diferente en el cerebro de las personas con trastornos mentales graves, mejorando la hiperconectividad, la cognición y, quizás, dimensiones sintomáticas como la hostilidad en personas con esquizofrenia”, añade.Sin embargo, este argumento solo explica en parte la enorme diferencia en las cifras de consumo de tabaco entre las personas con trastornos mentales y la población general. La otra explicación, según los expertos, se encuentra en la normalización del consumo de tabaco entre las personas con trastornos mentales, lo que provoca que muchas veces no se les ofrezca siquiera el tratamiento para dejar de fumar. De hecho, según datos del estudio TUT-ESP, el 73% de los usuarios de servicios de salud mental y adicciones nunca habría recibido tratamiento para reducir o abandonar su consumo, ya sea psicológico, farmacológico o combinado.Carlos Parro, psiquiatra del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, lideró hace un año un trabajo conjunto de la SEPD y la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), publicado en la revista Spanish Journal of Psychiatry and Mental Health, en el que los expertos reclamaban que se ofreciera tratamiento para dejar de fumar “lo antes posible” a las personas con patología dual. Y en el mismo sentido se pronuncia un artículo reciente publicado en The New England Journal of Medicine por investigadores de la Universidad de York. La doctora Laura Jean Bierut, investigadora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis, encabezó un estudio en 2016 que concluyó que el 82 % de los pacientes con adicción al tabaco y otro trastorno mental estaban interesados ​​en intentar dejar de fumar. Sin embargo, apenas el 9% recibía tratamiento. La explicación a esta diferencia entre el deseo y la realidad se encontraba también en el mismo estudio: el 91% de los psiquiatras y el 84% de los trabajadores sociales tenían la impresión de que sus pacientes no tenían interés en dejar de fumar o en reducir la cantidad que fumaban. “Persiste una desconexión entre la percepción que tienen los profesionales médicos sobre el deseo de sus pacientes de dejar de fumar y la disposición real de estos a hacerlo; y esta desconexión constituye una barrera importante y limita la eficacia de los tratamientos”, explica Laura Jean Bierut a EL PAÍS. Para la experta, abordar este problema requiere una “mayor concienciación y esfuerzo por parte de los profesionales de la salud” para reconocer y apoyar los objetivos de cesación y reducción de daños de sus pacientes. ¿El objetivo? Reducir una brecha que debería sonrojar a cualquier sistema sanitario: en Estados Unidos, las personas con trastornos mentales graves mueren, de media, unos 25 años antes que aquellas sin dichos trastornos. “El tabaquismo es el principal factor de riesgo modificable que contribuye a esta mortalidad prematura”, apunta la investigadora.Limitaciones de los tratamientosEn 2012, Laura Jean Bierut encabezó otro estudio publicado en The American Journal of Psychiatry que concluyó que, si bien es cierto que los factores ambientales desempeñan un papel importante a la hora de determinar si fumamos nuestro primer cigarrillo, una vez realizada esa primera aproximación al tabaco son los factores genéticos los que desempeñan un papel más destacado a la hora de determinar quién fuma más cigarrillos, quién inhala cada cigarrillo con mayor intensidad y quién tiene más dificultades para dejar de fumar. “Los mismos factores genéticos que influyen en el desarrollo de la adicción a la nicotina también pueden modificar la eficacia de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. En nuestro estudio descubrimos que las personas con marcadores genéticos de alto riesgo para la adicción a la nicotina tenían más probabilidades de responder positivamente a los medicamentos para dejar de fumar”, explica.Ese dato podría ser una buena noticia para los pacientes con trastornos mentales graves. Hasta el momento existen cuatro tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del trastorno de consumo de tabaco (TUD): las terapias de reemplazo de nicotina, vareniclina, citisina y bupropión. A ellos habría que unir las intervenciones psicológicas, que han demostrado ser eficaces en personas con trastornos duales para tratar el trastorno por uso de tabaco y que mejoran los resultados al combinarse con tratamientos farmacológicos, y viceversa.“El tratamiento óptimo probablemente es el combinado, farmacológico con apoyo psicoterapéutico, e incluso me atrevo a decir que el combinado de diferentes opciones farmacológicas”, sostiene Carlos Parro. Para el experto, sin embargo, hay muchos hándicaps que explican por qué los pacientes con trastornos mentales graves no acceden a estos tratamientos. Por un lado, señala la falta de formación de muchos profesionales. Por otro lado, la falta de evidencia “para poder saber qué pasa en situaciones en el mundo real y no en las que están encorsetadas o exactamente se ajustan a la ficha técnica” (combinación de fármacos, extensión de los tiempos de tratamiento por encima de lo indicado en la ficha técnica, etc.). Y, por último, las limitaciones impuestas por la Administración, que solo financia los fármacos para el tiempo indicado en la ficha técnica. Tres meses, por ejemplo, en el caso de la vareniclina, o 25 días en el caso de la citisina, aunque, como señalan los expertos, hay evidencia que demuestra que los pacientes con trastornos mentales graves evolucionan y consiguen mucho mejores resultados y dejan de fumar con más éxito cuando se mantienen los tratamientos durante más tiempo. “Es como si el tratamiento para la depresión o para la psicosis crónica fuera solo por dos meses”, se queja Néstor Szerman.Las polémicas políticas de reducción de dañosAnte estas limitaciones, el presidente de la WADD lleva años reivindicando el abordaje de adicciones como la del tabaco “con tratamientos de reemplazo o sustitutivos”. Lo que se conoce como política de reducción de daños. Ahí entrarían en juego las terapias sustitutivas farmacéuticas como chicles, parches de nicotina o comprimidos, con indicación médica y avaladas por guías clínicas internacionales; pero también alternativas no farmacéuticas como los dispositivos electrónicos de administración de nicotina o las bolsitas de nicotina de uso oral. En 2022, un documento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) concluía que la reducción del daño “es una falsa solución, al representar una estrategia comercial de la industria tabaquera para incrementar sus ventas dificultando el control del tabaquismo, ya que retiene a los fumadores en el consumo de tabaco e impide que estos hagan intentos serios de abandono”.En enero de este año, sin embargo, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó la comercialización de 20 productos de bolsitas de nicotina. En el documento del anuncio, el órgano regulatorio estadounidense determina que estas bolsitas “presentan un menor riesgo de cáncer y otras afecciones graves” y tienen “el potencial de brindar un beneficio a los adultos que fuman cigarrillos o usan otros productos de tabaco sin humo”. Un estudio publicado en diciembre por investigadores de la Universidad Queen Mary de Londres concluía también que el uso dual de cigarrillos y vaporizadores puede reducir los riesgos del tabaco y ayudar a los fumadores a dejar de fumar.Para Carlos Parro, en todo caso, la pregunta que habría que formularse no es si lo mejor es que el paciente deje de fumar, “que está claro que sí”, sino si en aquellos pacientes con trastorno mental grave que han recibido tratamientos intensivos para dejar de fumar y no consiguen la cesación, estos productos suponen una reducción del riesgo para su salud respecto al tabaco tradicional. “Si la respuesta es sí, como parecen indicar los estudios que tenemos, yo creo que es absolutamente injustificable que a ese paciente individual no le recomendemos esta alternativa”, añade. El reto, coinciden los expertos, es cómo lograr que determinadas personas, por ejemplo, los pacientes con adicción al tabaco y otros trastornos mentales que no consiguen dejar de fumar con los tratamientos médicos, se beneficien de esta política de reducción de daños sin perjudicar a la población general y sin que otras personas, especialmente la población adolescente, se enganchen a estos productos de nicotina por su atractivo y con una falsa sensación de seguridad.